La clinique du Fibrome

Qu'est-ce que le Fibrome ?

Le fibrome est la tumeur bénigne la plus fréquente présente au niveau de l’utérus et est responsable d’une importante demande en consultation. L’évolution des techniques utilisées en consultation de dépistage gynécologique permet de découvrir des fibromes de plus petite taille à un âge plus précoce. Souvent aucun symptôme ou complication n’est ressenti par la patiente et une simple surveillance est suffisante. Chez d’autres patientes, en particulier des femmes jeunes et sans enfants, les fibromes peuvent provoquer des complications ou interférer avec la survenue et le déroulement d’une grossesse. Dans ces cas des mises au point et traitements spécifiques sont nécessaires.

Le nombre de patientes qui consultent pour des problèmes de fibrome est en augmentation constante. Les nouveaux examens de mise au point et les nouveaux traitements, disponibles actuellement, se sont complexifiés et nécessitent une collaboration étroite entre plusieurs équipes médicales afin de coordonner les activités des différents médecins et infirmières : chirurgie gynécologique, radiologie interventionnelle, anesthésie…

Dans ce sens, afin d’optimiser l’efficacité globale de la prise en charge des patientes, un « centre du fibrome » multidisciplinaire a été créé.

Aspects médicaux du diagnostic et du traitement des fibromes

Anatomie de l'appareil gynécologique
Définition et desription des fibromes
Symptômes
Examens et mises au point
Fibromes, désir de grossesse et stérilité
Fibromes et ménopause
Traitements des fibromes
Embolisation et chirurgie (explications illustrées)

Anatomie de l'appareil gynécologique

L’appareil génital de la femme se compose de l’utérus, des trompes et des ovaires.

L’utérus lui-même est formé de tissus à la fois musculaire et fibreux, coloré en rouge-orange ci-dessous.

Le rôle du muscle utérin est de provoquer des contractions, au moment de l’accouchement, afin de permettre l’expulsion du foetus vers l’extérieur. C’est à partir de ce tissu que, chez certaines femmes, un fibrome peut se développer.

Anatomie de l'appareil gynécologique

Les fibrome utérins sont des tumeurs bénignes qui se forment à partir du tissus fibreux dans la paroi du muscle de l’utérus. Ce tissu se condense en une capsule fibreuse formant une boule de taille variable.

Définition

Fréquence

Les fibromes utérins sont très fréquents et peuvent atteindre 20 % des femmes d’ethnie caucasienne et 50% des femmes d’ethnie africaine. Ils sont généralement découverts entre 40 et 50 ans car à cet âge environ 70% des femmes ont un fibrome utérin, parfois de taille importante. Actuellement, l’évolution des techniques utilisées en consultation de dépistage gynécologique permet de découvrir des fibromes de plus petite taille à un âge plus précoce. Certaines patientes jeunes et sans enfants peuvent présenter des fibromes nombreux et de grande taille qui peuvent empêcher la survenue et le déroulement d’une grossesse

Autres noms synonymes donnés aux fibromes : myome, léiomyome, myome utérin ou fibromyome

LE FIBROME EST LA TUMEUR BENIGNE LA PLUS FREQUENTE CHEZ LA FEMME

LES SYMPTOMES SONT FONCTION DE LA LOCALISATION DANS L’UTERUS

La cause des fibromes est inconnue, mais trois facteurs sont prédominants :

Le facteur ethnique: principalement dans les ethnies d’origine africaine
Le facteur héréditaire : plusieurs membres d’une même famille peuvent être touchés
Le facteur hormonal : les oestrogènes, fabriqués par les ovaires et contenus dans les pilules peuvent faire augmenter la taille des fibromes.

Localisation au niveau de l’utérus

Les fibromes forment des masses plus ou moins régulièrement arrondies, dont la localisation est variable :

Dans l’épaisseur du muscle utérin (2-3-4-5) : les fibromes sont interstitiels c’est-à-dire en contact à la fois avec le muscle utérin mais aussi avec la partie de l’utérus responsable des règles : l’endomètre. Dans ce sens ils peuvent être cause de saignements mais pas de manière systématique.

A la périphérie de l’utérus (5-6-7) : les fibromes sont sous-séreux. Poussant vers l’extérieur de l’utérus ils sont en général silencieux : ne provoquent pas de symptômes, pas de saignements et pas de problèmes pour une grossesse. Lorsque leur taille est importante ils peuvent comprimer les organes voisins comme la vessie par exemple.

Vers l’intérieur de la cavité utérine (0-1-2) : ils sont sous-muqueux c’est-à-dire en contact direct avec la partie de l’utérus responsable des règles (l’endomètre), parfois pédiculés (polypes fibreux). Comme ils sont en contact avec l’endomètre ils peuvent provoquer des saignements importants et répétés ou bien retarder la survenue d’une grossesse même lorsqu’ils sont de petite taille.

D’autre part ils peuvent se développer dans les différents segments de l’utérus, siégeant :

Au niveau du corps utérin pouvant boucher les trompes et empêche rune grossesse.

Au niveau de la portion sus-vaginale du col (rare), avec compression de l’artère utérine et l’uretère.

Fribromes : Symptômes et Plaintes

Les premiers problèmes qui amènent à consulter le médecin sont le plus souvent :

des règles trop abondantes, trop prolongées, mêlées à des caillots de sang (ménorragies);
des pertes de sang durant le cycle, c’est à dire entre deux périodes de règles (métrorragies).

Ces pertes de sang abondantes peuvent provoquer de l’anémie, c’est-à-dire un taux de globules rouges trop faible. Elles peuvent aussi empêcher la nidation c’est à dur l’implantation normale du foetus dans l’endomètre.

Les autres symptômes les plus fréquents sont :

des troubles urinaires si le myome est antérieur ;
une impression de pesanteur dans le bas-ventre mais sans véritable douleur ;
une augmentation de volume du ventre.

Les fibromes ne provoquent pas de douleurs importantes, ces dernières sont donc anormales et doivent faire envisager une complication de type nécrose ou nécrobiose.

Les nécroses sont plus fréquentes dans les fibromes sous séreux car des derniers qui sont parfois irrigués par pédicule vasculaire trop mince pour apporter le sang nécessaire ou bien provoque un infarctus du fibrome.

LES FIBROMES SONT RAREMENT DOULOUREUX.

LES PLAINTES LES PLUS FREQUENTES SONT LES PERTES DE SANG

Fibromes : Examen et Mise au point

Examen clinique

Au cours d’une consultation, lorsque votre gynécologue vous examine par toucher vaginal il va sentir une ou des masses fermes solidaires de l’utérus.

Le frottis du col utérin

Ce frottis n’a pas de rapport direct avec les fibromes mais fait partie de la mise au point générale, il est réalisé lors de la consultation une fois tous les trois ans. Le but est de rechercher des anomalies au niveau des cellulles du col et dépister un risque de cancer.
Le gynecologue récolte des cellules au niveau du col avec une patite brossette, place les cellules dans un milieu de culture, ces dernières sont examinées au microscope par un autre médecin spécialiste.

Echographie de l’utérus

Les échographies doivent être réalisées en respectant certaines conditions techniques et en utilisant deux sondes, abdominale et vaginale :

La sonde abdominale est indispensable pour l’étude des fibromes qui se développent vers le nombril.

La sonde endo-vaginale permet le repérage des fibromes localisés vers le bas et aussi l’examen des autres parties de l’appareil génital : l’endomètre et les ovaires.

Lors de l’examen échographique les paramètres suivants doivent être précisés :

Taille (volume) afin de suivre l’évolution dans le temps et de prévoir l’importance de la chirurgie.
Localisation précise : afin de connaître les répercussions sur la fertilité, les possibilité de traitement hystéroscopique, les difficultés opératoires prévisibles.
La vascularisation intratumorale.
Aspects particuliers : nécrose, accouchement par le col.

L’utilisation d’un Doppler associé à l’échographie est indispensable pour connaître le nombre de vaisseaux et l’importance du flux sanguin. Plus le flux est grand plus le risque de croissance du fibrome est important.

Echographie de l’utérus en trois dimensions

L’échographie tri-dimensionnelle (ECHO 3D) permet de visuliser en trois dimensions les organes étudiés. Pour ce faire un ordinateur spécifique, intégré à l’appareil d’échographie, intègre les images acquises dans différents plans et reconstruit une image électronique de synthèse en trois dimensions.

L’ECHO 3D peut être utile pour le diagnostic différentiel :

Entre fibromes et l’adénomyose.

Lors de conditions de réalisation d’examen difficile (obésité, antécédents de chirurgie abdominale).

Hystéro-sonographie prevoir photos hyso

La cavité utérine est normalement virtuelle, c’est-à-dire que ses parois sont accolées l’une à l’autre, ce qui diminue la qualité de la vision en échographie.

L’injection de sérum physiologique dans la cavité endométriale (saline infusion sonography = sis) permet de la dilater et de mieux voir la forme, les contours et les structures endocavitaires. L’endomètre peut alors être visualisé dans son entièreté.

La résonance magnétique nucléaire (RMN)

La RMN fournit la meilleure image entre tissu fibromateux et tissu utérin normal. Elle est donc, à l’heure actuelle, l’outil de référence pour l’imagerie des fibromes. Elle permet une localisation exacte de tous les fibromes, une évaluation précise de leurs dimensions et de leur position dans la cavité utérine.

La RMN permet de réaliser une chirurgie très précise, les clichés sont affichés sur écran numérique durant l’intervention chirurgicale ce qui permet au chirurgien de repérer les plans d’incision en temps réel.

LA MISE AU POINT DE BASE DES FIBROMES CONSISTE EN UNE ECHOGRAPHIE ET UNE RESONNANCE MAGNETIQUE NUCLEAIRE

Hystéroscopie.

L’hystéroscopie réalisée en consultation dans le cabinet du gynécologue consiste à introduire une minuscule caméra dans l’utérus en passant d’abord par le vagin puis par le col. C’est un examen de routine qui ne nécessite pas d’anesthésie, la patiente peut quitter l’hôpital immédiatement pour rentrer chez elle ou aller travailler. Cette caméra permet de voir l’intérieur de l’utérus, le gynécologue peut, avec plus de certitude, indiquer si le fibrome sera enlevé par les voies naturelles (vagin) ou si il doit opérer par le ventre (voir ce chapitre). Dans la mesure du possible l’opération par voie vaginale naturelle toujours est privilégiée car elle occasionne moins de problèmes et moins de complications (absence de cicatrice, retour très rapide à une vie normale).

L’HYSTEROSCOPIE INDIQUE SI L’OPERATION SE FAIT PAR VOIE NATURELLE VAGINALE OU PAR LE VENTRE

Désir de grossesse, Fibrome durant la grossesse

Le rôle des fibromes : ils peuvent être responsable de fausse-couches.

Le rôle des fibromes en infertilité et leurs effets sur l’implantation embryonnaire dans l’utérus reste en partie inexpliquée.

De nombreuses études ont montré que les fibromes sous-muqueux en particulier (c’est-à-dire localisés tout près de la cavité où se développe le bébé) sont associés à une diminution de la fertilité et que leur traitement permet une augmentation du taux de survenue des grossesses.

D’après les estimations actuelles entre 20 et 40 % des femmes développeront une fibromatose durant leur période de reproduction.

De nombreuses théories ont été élaborées pour expliquer l’impact des fibromes sur la fertilité : déformation mécanique de la cavité utérine, perturbation du passage des spermatozoïdes dans le col utérin et des trompes par compression, agrandissement de la cavité utérine.

D’autre part ils peuvent provoquer des perturbations au niveau du muscle utérin pouvant affecter l’implantation du foetus au du tout début de la grossesse.

En pratique il est considéré que, si le fibrome a un diamètre de 4 cm (maximum 5 cm) le taux de fausse couche augmente, surtout si l’échographie montre que la cavité utérine est déformée

Néanmoins, dans les études de fécondation in vitro il est bien démontré que même avec des fibromes de moins de 4 cm le taux de grossesse est diminué de 2/3 avec les fibromes localisés dans la paroi ou bien sous l’endomètre.

LE TAUX DE GROSSESSE DIMINUE SI LES FIBROMES SONT PROCHES DE LA CAVITE UTERINE

En résumé :

Les fibromes proches de la cavité utérine diminuent le taux de grossesse débutantes par leur influence sur l’implantation du foetus dans l’utérus.

Les fibromes intra-muraux diminuent le taux cumulé de grossesses cliniques.

Les fibromes sont associés avec un risque augmenté de césarienne, d’accouchements anormaux et d’accouchement prématuré.

FIBROMES DURANT LA GROSSESSE.

C’est durant le premier trimestre, c’est-à-dire jusque environ 4 mois, que les fibromes peuvent provoquer une fausse couche.

Ensuite après 4 mois de grossesse jusqu’à l’accouchement c’est un problème de nécrose qui peut survenir. Cette nécrose appelée nécrobiose provoque des douleurs importantes et parfois une inflamation. Néanmoins il rare de devoir intervenir chirurgicalement pour résoudre ce problème.

Fibrome et ménopause

LA MENOPAUSE STOPPE LA CROISSANCE DES FIBROMES.

UN TRAITEMENT N’EST PLUS NECESSAIRE

La ménopause provoque l’arrêt des sécrétions des hormones sexuelles et des règles. La croissance des fibromes étant dépendante de ces hormones, ils ont tendance à diminuer de taille et à se calcifier avec la ménopause. Comme ils ne sont plus actifs ils ne provoquent plus aucun problème sauf dans quelques cas rares.

Les Traitements Hormonaux de Substitution de la ménopause (THS) peuvent avoir des rôles différents en fonction des types de médicaments, il ressort que certains d’entre eux n’ont pas d’effet sur la croissance des fibromes.

En ménopause les fibromes ne posent donc plus de problème et ne nécessitent pas de traitement particulier. Une surveillance annuelle par échographie peut être proposée mais n’est pas obligatoire si la patiente n’a pas de nouveaux symptômes.

Traitement des Fibromes

Il existe trois grands types de traitements possible : par médicament, par chirurgie, par embolisation. Ces traitements doivent être adapté à chaque situation, certain fibromes ne peuvent pas être traité par médicaments seuls, en fonction de leur taille, de leur localisation. C’est après avoir réalisé des examens approfondis que vous pourrez discuter avec votre gynécologue du meilleur traitement à vous donner. Lorsque les fibromes ne provoquent pas de symptômes particulier et ne présentent aucune complication, un suivi annuel par échographie est suffisant.

IL N’Y A AUCUNE RAISON DE TRAITER DES FIBROMES QUI NE PROVOQUENT PAS DE SYMPTÔMES MÊME QUAND ILS SONT DE GRANDE TAILLE

Traitements médicamenteux

Le développement et la croissance des fibromes sont sous l’influence des hormones sexuelles sécrétées par les ovaires (oestrogènes et progestérone). Ces hormones provoquent la croissance durant les années de reproduction.

Le traitement médical consiste en l’administration de médicaments qui bloquent l’action des hormones sexuelles sur les fibromes.

LE BUT PRINCIPAL DES CES MÉDICAMENTS EST DE DIMINUER LES PERTES DE SANG ET/OU LA CROISSANCE DES FIBROMES.

Il existe plusieurs types de médicaments différents.

Ryeqo (relugolix-oestradiol-noretistherone) : bloque la production des hormones ovariennes et donc les saignements mais l’ajout de petites doses d’hormones sexuelles permet d’éviter un état de ménopause transitoire. Environ 70% des patientes constatent une diminution des pertes de sang.
Ullipristal (Esmya ®) : c’est un modulateur sélectif des récepteurs à la progestérone SPRM c’est-à-dire qu’il bloque les récepteurs à la progestérone présents sur le fibrome permettant, chez certaines patientes, soit de stabiliser voire de diminuer le volume des fibromes. Il est intéressant à utiliser en pré-opératoire, pour faciliter la chirurgie qui se fait alors sur un fibrome de plus petite taille.
Agonistes de la GnRH (Décapeptyl®, Zoladex® …) : ils bloquent la production des hormones ovariennes mais provoquent un état de ménopause transitoire. La diminution de volume des fibromes peut varier de 20 à 70 %. L’effet maximum de la diminution de la taille utérine se produit entre 8 et 12 semaines après le début du traitement. Néanmoins, après l’arrêt du traitement, les fibromes retournent à leur taille originale dans un délai de six mois, ce n’est donc pas un traitement définitif. Les effets secondaires du traitement par agonistes sont ceux de la privation d’oestrogènes : bouffées de chaleur et diminution de la masse osseuse sur le long terme. Ce dernier problème peut être anticipé par l’administration de médicaments protecteurs de l’os.
Dispositif intra-utérin (stérilet) à la progestérone (Mirena®) : Les fibromes provoquent souvent des règles très abondantes avec perte de quantités importantes de sang. Les stérilets à la progestérone agissent sur ce flux sanguin important en libèrant une dose journalière d’hormone qui empêche la prolifération endométriale, se traduisant par une réduction de la durée et de la quantité des règles. Néanmoins aucune réduction de taille des fibromes nest obtenue, on traite donc uniquement le symptôme et non la cause.

2. Traitements chirurgicaux

La majorité des patientes porteuses de fibromes ne nécessitent pas d’intervention chirurgicale, les fibromes à opérer sont ceux qui présentent des complications (hémorragies, nécrose, augmentation de volume), qui gênent la fonction de reproduction (fausses couches, infertilité), ou qui provoquent des symptômes gênants par compression des organes de voisinage. Lorsqu’un traitement chirurgical se révèle nécessaire, l’intervention doit permettre aux femmes de garder leur utérus en particulier en cas de désir de grossesse. Néanmoins, même chez les patientes qui ne souhaitent pas maintenir leur fertilité il existe une demande pour conserver l’utérus et enlever uniquement les fibromes.

Deux types d’opérations sont possibles : enlever le fibrome seul (myomectomie) en laissant l’utérus en place ou enlever l’utérus (hystérectomie).

TRES IMPORTANT : QUAND ON PRATIQUE UNE HYSTERECTOMIE POUR FIBROME IL FAUT ENLEVER UNIQUEMENT LA PARTIE MALADE ET LAISSER EN PLACE LES AUTRES ORGANES (OVAIRES) POUR ÉVITER UNE MENOPAUSE.

Les indications d’enlever uniquement les fibromes et de laisser l’utérus en place sont les suivantes :

Les fibromes uniques qui entraînent une complication chez une femme jeune désirant des enfants : stérilité, fausses couches à répétition.
Torsion d’un fibrome pédiculé.
Règles très abondantes et/ou douleurs abdominales chez des patientes souhaitant conserver leur utérus.

Néanmoins il faut savoir qu’après l’exérèse d’un fibrome des récidives avec de nouveaux fibromes qui repoussent sont possibles dans 25 à 50 % des cas et d’autant plus souvent que la femme est plus jeune (même type de récidive que pour les traitements par agoniste).

L’exérèse d’un fibrome seul en laissant l’utérus en place par rapport à l’exérèse de tout l’utérus est donc bien discutable chez une femme qui ne souhaite plus d’enfants ou après 40 ans, d’autant plus que les complications et la difficulté de la chirurgie sont à peu près équivalentes pour l’une ou l’autre des interventions.

TROIS méthodes opératoires sont possibles :

A ventre ouvert : c’est la chirurgie traditionnelle qui se fait par une cicatrice de 15 à 20 centimètres comme une césarienne.

Par coelioscopie : c’est une technique plus novatrice, le chirurgien travaille sur un écran vidéo via une caméra et des instruments spéciaux qui sont entrés à l’intérieur du ventre par de petites cicatrices de 1/2 à un centimètre de large. Cette technique est plus difficille à appliquer pour les gros fibromes et en cas de saignements abondants.

L’hystéroscopie permet de retirer les petits fibromes (maximum 5 cm) par voie vaginale.

L’intervention se passe sous anesthésie générale, en One Day Clinic. Une caméra avec un instrument spécial fonctionnant à l’électricité permet de retirer les fibromes qui poussent dans la cavité utérine. Cette méthode est très efficace et très utilisée mais elle ne convient pas pour des fibromes de grande taille ou des fibromes qui poussent vers l’intérieur du ventre.

Embolisation des fibromes

L’embolisation des fibromes utérins par radiologie interventionnelle est connue depuis de nombreuses années. Elle consiste à injecter par un petit catheter (1 mm) des microbilles dans l’artère qui irrigue le fibrome, les microbilles bouchent l’artère et le fibromes privé de sang meurt immédiatement.

Avec plus de 50.000 femmes traitées dans le monde, c’est une technique qui a montré son efficacité comme alternative à l’hystérectomie et aux myomectomies. Elle permet un contrôle de la symptomatologie dans 80% des cas avec des taux de complications per et post-opératoires faibles (2 à 3%). Néanmoins, l’expulsion spontanée par le vagin des débris du tissu fibromateux mort se fait souvent durant plusieurs jours voire semaines après l’embolisation, elle est parfois accompagnée d’infections ou de pertes vaginales malodorantes (pus) ce qui peut altérer de manière significative, à moyen terme, la qualité de vie des patientes.

Les complications sont des douleurs persistantes, des infections ou une nécrose.

Attention l’embolisation a ses limites : si le fibromes est de grande taille, il existe un risque de nécrose et d’infection, on considère en général que la taille est au maximum de 7 cm pour réaliser une embolisation seule.

Destruction thermique par faisceau d’ultrasons : cette technique est basée sur une localisation très précise du fibrome par Résonance magnétique nucléaire. De cette manière, il est possible d’envoyer un faisceau d’ultrasons dirigés uniquement et précisément sur le fibrome sans brûler le tissu alentour. Les ultrasons augmentent la température au niveau du fibrome ce qui provoque une nécrose. Néanmoins, dans la pratique, la destruction par ultrasons de donne pas de meilleurs résultats que l’embolisation. Les deux méthodes sont relativement équivalentes.

Investigations et examens pré-interventionnels

Les investigations de base suivantes doivent être réalisées au préalable :

Examen clinique gynécologique
Frottis de cytodétection du col utérin
Ultrasonographie gynécologique
Résonance magnétique nucléaire du petit bassin
Bilan sanguin pré-opératoire classique
Mise au point multidisciplinaire avec des consultations gynécologiques et radiologiques distinctes afin d’expliquer la méthode, les avantages, inconvénients et effets secondaires, et de recueillir le consentement éclairé des patientes.

Traitement des Fibromes

Il ne faut pas traiter (pas de chirurgie et pas de médicaments)

Les fibromes qui ne donnent pas de symptômes même si le fibrome est de grande taille (10 cm par exemple)
Il faut faire un suivi régulier de croissance par échographie si la taille est supérieure à 7- 8 cm

Les patientes avant 40 ans et qui souhaitent une grossesse:

Le fibrome est contre l’endomètre (là où s’implante le fœtus) et a une taille < 4 cm : résection par hystéroscopie (vagin voie naturelle), anesthésie générale en One Day
- Le fibrome est vers l’extérieur de l’utérus et/ou a une taille > 4 cm : résection par coelioscopie, anesthésie générale avec 2 jours d’hospitalisation.

Les Patientes après 40 ans

PAS de chirurgie si pas de symptômes !!
Hystérectomie:
- C’est le traitement le plus efficace et associée fort taux de satisfaction
- RAPPEL : on enlève uniquement la partie malade la patiente garde les ovaires et n’est PAS ménopausée.
Ou bien exérèse des fibromes seuls (on garde l’utérus) MAIS
- La probabilité d’une grossesse est faible
- Il y a un risque de récidive car nouveaux fibromes reviennent
- Taux de deuxième intervention chirurgicale : 15% !!